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              關于《二連浩特市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(征求意見稿)》 公開征求意見

              征集時間:2022-05-25 至 2022-06-02 點擊量:6

                為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工、城鄉基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)參保人員門診保障問題,切實減輕參保人員醫療費用負擔,我局根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見的通知》(內醫保辦發〔2021〕82號),起草了《二連浩特市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》(征求意見稿),現面向社會公眾征求意見建議,有關意見建議,請于6月2日前反饋至市醫療保障局。 

                聯系人:劉璐 

                電   話:0479-7521158 

                手   機:15704712726 

                郵   箱:elsybj@163.com

               

                附件:二連浩特市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(征求意見稿) 

               

                                                                            二連浩特市醫療保障局 

                                                                               2022年5月25日

               

               

              二連浩特市建立健全職工基本醫療保險

              門診共濟保障機制實施細則

              第一章  總   則

                第一條  為進一步健全門診互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕醫療費用負擔,根據《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見的通知》(辦發〔2021〕82號)要求,結合我實際,制定本細則。 

                第二條  本辦法適用于二連浩特市職工醫保參保人員(以下簡稱職工),在定點醫療機構普通門診就診過程中發生的醫療費用管理。 

                第三條  醫療保障行政部門負責職工醫保門診保障的政策制定、組織實施和監督管理工作。醫療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。 

              第二章  個人賬戶計入和管理 

                第四條  自2022年10月1日起單位繳納的基本醫療保險費費率6.2%(醫療保險6%、生育保險0.2%)全計入統籌基金,在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入

                以統籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫保的靈活就業人員,個人繳費除2%計入個人賬戶外,其余6%計入統籌基金;以單建統籌模式參加職工醫保的活就業人4.8%,繳費全部計入統籌基金不設立個人賬戶。 

                第五條 以統籌基金和個人賬戶結合模式參加職工醫保退休職工,個人賬戶由統籌基金按定額劃入全區平均基本養老金為基數,自2022年10月1日起,按照3%比例定額劃入個人賬戶2023年起按照2%比例定額劃入個人賬戶。

                第六條 有下列情形之一的,個人賬戶停止劃入:

                (一)在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費的;

                (二)職工(含在職、退休)死亡的。

                第七條 個人賬戶基金的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時,個人賬戶基金隨同轉移。

              第三章 門診共濟保障待遇

                第八條 按照本細則調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金作為預算總額,合理確定門診共濟保障水平。

                第九條將多發病、常見病的普通門診費用納入門診共濟統籌基金支付范圍,日間手術特殊慢性病、門診特殊用藥不納入職工醫保門診共濟統籌范圍,按照原有政策執行。特殊慢性病病種范圍按自治區統一要執行。

                第十條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

                第十一條 一個自然年度內,職工發生的政策范圍內普通門診費用,統籌基金的起付標準和支付比例按下列規定執行:

                起付線1000元;定點二級及以下醫療機構和定點藥店政策范圍內支付70%,三級定點醫療機構政策范圍內支付60%,退休職工提高5%;

                支付范圍為政策范圍內藥品、醫療服務項目和醫用耗材。

                第十二條 職工一個自然年度內普通門診費用的統籌基金支付限額為在職4000,退休5000元。支付限額不結轉、不累加到次年度。

                起付標準、支付比例與支付限額隨經濟社會發展狀況和職工醫保基金承受能力適時調整,逐步提高門診共濟保障水平。

                第十三條 統籌基金支付普通門診費用的金額,納入職工醫保統籌基金年度最高支付限額管理。經職工醫保門診共濟報銷后個人負擔的普通門診費用不計入公務員和大病保險報銷范圍。

                第十四條 普通門診費用支付算法為:

                普通門診費用支付額度=(政策范圍內普通門診費用-個人自付部分-起付標準)×相應級別醫療機構支付比例。 

                第十五條 職工醫保門診共濟保障待遇僅限職工本人使用,家庭成員之間不共用。職工辦理退休手續次月起,享受退休職工個人賬戶計入及門診共濟保障待遇,普通門診費用的起付標準連續計算。

                第十六條 下列門診費用不納入職工醫保門診共濟保障支付范圍:

                (一)在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用;

                (二)職工住院期間發生的門診費用;

                (三)按職工醫保住院、日間手術特殊慢性病、門診特殊用藥政策支付后剩余個人自付部分的門診費用;

                (四)其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。

              第四章 服務與結算管理 

                第十七條  職工醫保參保人員在本統籌地區外發生的政策范圍內門診費用,納入職工醫保普通門診統籌支付范圍,逐步實現異地門診費用直接結算。

                第十八條   個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。適時開展個人賬戶用于配偶、父母、子女參加醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

                第十九條  異地就醫通過互聯網、手機APP、電話備案渠道備案方便轉診異地就醫的職工直接結算;對未能聯網結算的,憑醫療保障憑證、醫療費用發票、費用明細單等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

                第二十條 按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則,做好新舊政策銜接、確保平穩過渡。不屬于規定范圍內的門診慢特病病種,不再新增病種與人員。已納入特殊慢性病管理人員可按照規定繼續享受待遇,門診慢性病限額低于普通門診限額的,超出慢性病限額以上的合規醫療費用可按普通門診統籌待遇享受至達到限額。設置3年過渡期逐步由病種保障向費用保障過渡。

              第五章  監督管理

                第二十一條  堅持以收定支、收支平衡原則,加強醫保基金預算管理與基金稽核制度、內控制度建設。

                第二十二條  醫保部門要建立對個人賬戶和門診共濟保障的全流程動態管理機制,對改革后門診結算人次增長快、按限額支付占比高等異常情況加強監控。進一步健全醫保基金安全防控機制,適應職工醫保門診共濟保障機制建設,充分運用智能監控系統、實地稽核、第三方監管等措施,強化對醫療行為和醫療費用監管,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。就醫地醫保部門將異地門診就醫、個人賬戶使用等同步納入監管范圍。

              第六章  附    則

                第二十三條 本細則自2022年10月1日起執行。

                第二十四條  本細則由二連浩特市醫療保障局負責解釋。   

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