為進一步完善和優化職工基本醫療保險參保人員門診保障問題，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（內政辦發〔2021〕82號）、《內蒙古自治區醫療保障局、財政局關于建立完善職工門診保障制度的通知》（內醫保辦發〔2021〕42號）要求，制訂了《二連浩特市職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》。現解讀如下： 

　　一、改革的意義 

　　1.優化待遇保障模式 

　　在職工醫保住院保障和門診慢性病、特殊疾病保障基礎上，建立職工醫保普通門診統籌制度，將職工門診多發病、常見病納入醫保統籌基本支付范圍，補齊了基本醫療保險門診費用保障的制度短板。 

　　2.提高基金使用效率 

　　改革個人賬戶計入方法，調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用于加強門診共濟保障，提高職工醫保參保人員門診待遇保障水平。擴大個人賬戶使用范圍，建立個人賬戶家庭共濟使用新機制。 

　　3.促進醫療資源合理配置 

　　完善相關政策措施，支持基層醫療服務體系的建設，方便群眾就近享受醫療服務。促進基層醫療優化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理。發揮醫保支付引領作用，推動三醫聯動，協同完善家庭醫生簽約服務，醫院處方外配等，整體提升保障功能。 

　　二、改進個人賬戶計入辦法 

　　1.調整個人賬戶計入標準 

　　自2022年10月1日起，在職職工個人賬戶，按照本人繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入。退休人員個人賬戶，以上年度全區平均基本養老金為基數，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個人賬戶，2023年1月1日起按照2%比例定額劃入個人賬戶。 

　　2.擴大個人賬戶支付范圍 

　　參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用； 

　　參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用； 

　　參保人員配偶、父母、子女參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費。 

　　3.健全個人賬戶使用管理辦法 

　　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。 

　　三、職工普通門診統籌政策 

　　1.覆蓋范圍? 

　　全市職工基本醫療保險參保人員。 

　　2.支付范圍? 

　　政策范圍內的藥品、醫用耗材和醫療服務項目。 

　　3.支付標準 

　　政策范圍內醫療費用年度累計起付線為1000元，年度最高支付限額在職職工為4000元、退休人員為5000元。對起付線標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用，支付比例三級醫療機構在職員工為60%、退休人員為65%；二級及以下醫療機構在職員工為70%、退休人員為75%。 

　　4.政策銜接 

　　普通門診保障年度最高支付限額納入基本醫療保險和大額醫療保險基金年度最高支付限額計算。 

　　在《內蒙古自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《內蒙古自治區基本醫療保險診療項目目錄》和《內蒙古自治區基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》規定范圍內的乙類項目個人先負擔比例參照職工醫療保險住院政策中乙類項目支付標準執行。 

　　普通門診統籌與門診特慢病政策可同時享受，門診特慢病政策按照我盟現行政策執行。自治區出臺新的門診慢特病政策后，按自治區相關規定執行。不屬于自治區規定范圍內的門診慢特病病種，不再新增人員，已納入人員可按照規定繼續享受待遇。 

　　四、管理與監督 

　　1.醫保支付管理?? 

　　完善與門診保障相適應的付費機制，推進醫保支付方式分類改革。將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫保支付范圍。 

　　2.醫保基金監督管理?? 

　　嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立醫保基金安全防控機制，壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任，落實公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴格查處定點醫療機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。 

　　3.醫保經辦服務管理?? 

　　職工醫保門診統籌實行定點醫療機構協議管理。 

　　參保職工在定點醫療機構就醫時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保繳費憑證。接診醫生應認真核對其身份，確保人證相符。 

　　定點醫療機構要做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據。